Приложение к Постановлению от 27.05.2009 г № 2101
Форма
Руководителю
Исполнительного комитета
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОБМЕНЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
Я, наниматель _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт _______ N ________________ выдан "__" __________ г. _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем, когда)
Тел. ________, проживающий по адресу: ____________ обл., г. ______________,
ул. ____________________, дом _____, корп. _____, кв. ___.
Предлагаю к обмену: занимаемое жилое помещение, состоящее из
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать: отдельная квартира или комнаты, размер общей и жилой площадей)
___________________________________________________________________________
(смежные или изолированные)
на ______ этаже _______-этажного дома _____________________________________
(кирпичный, панельный, блочный,
деревянный, смешанный)
имеющего __________________________________________________________________
(перечислить удобства)
кухня _______ кв. м, санузел ______________________________________________
(совмещенный или раздельный)
в квартире еще комнат (для квартиры коммунального заселения) _____________,
семей _____________, человек _________.
Я и члены семьи не состоят на учете в диспансерах психоневрологическом и
туберкулезном и не страдают хроническими заболеваниями, не позволяющими
проживать в коммунальной квартире.
В указанном жилом помещении я, наниматель ________________________________,
проживаю с "__" __________ г. на основании _____________________________ от
"__" __________ г. N ____, выданного ______________________________________
(кем)
на ______ чел.
В указанном жилом помещении в настоящее время зарегистрированы по месту
жительства, включая нанимателя:
| N |
Фамилия, имя,
отчество |
Год рождения |
Родственные
отношения с
нанимателем |
Место
работы и
должность |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
Сведения об отсутствующих членах семьи нанимателя, сохраняющих или
утративших право на жилое помещение:
| N |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения |
Родственные
отношения с
нанимателем |
Сохранил право
на жилое
помещение |
Утратил
право на
жилое
помещение |
| 1 |
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
Причины обмена: ___________________________________________________________
Я, наниматель __________________________________________, и все члены семьи
желаем произвести обмен с нанимателем _____________________________________
проживающим по адресу: ________________ обл., г. _____________ корп. ______
кв. _____, на жилое помещение, состоящее из общей _________ и жилой площади
___________ кв. м.
При разъезде укажите жилое помещение, куда переезжают остальные члены
семьи:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Указанное жилое помещение нами осмотрено и никаких претензий к наймодателю,
а также к гражданам не имеем.
Подписи:
Наниматель ___________________ Члены семьи:
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
За указание неправильных сведений подписавшие заявление несут
ответственность по закону.
Документы сдал:
Наниматель __________________________________ паспорт ________ N __________
выдан "__" __________ г. __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________ _______________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Документы принял:
Специалист управления учета жилья Исполнительного комитета:
___________________________________ _______________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата "__" __________ г.