Приложение к Постановлению от 10.06.2009 г № 25 Положение
Анкета
претендента для включения в резерв
управленческих кадров Дрожжановского
муниципального района Республики Татарстан | |
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Изменение Ф.И.О.: ______________________________________________________
(если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)
3. Гражданство: ___________________________________________________________
(если изменяли, то укажите когда и по какой причине,
если имеете гражданство другого государства - укажите)
4. Паспорт или документ, его заменяющий: __________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
5. Дата рождения: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┼──┴──┼─┴─┴─┴─┤
│число│месяц│ год │
6. Место рождения:
7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):
индекс ____________________________________________________________________
субъект Российской Федерации ________________ район _______________________
населенный пункт __________________________________________________________
(город, село, поселок и др.)
улица _____________________________ дом ____ корп. ______ квартира ________
8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):
___________________________________________________________________________
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
положение: (замужем) (не замужем) (вдова) (разведена) | | холоствдовецразведен |
Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы
и замещаемая должность)
Если "да", укажите:
| Фамилия, имя, отчество |
Пол |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
11. Национальность: _______________________________________________________
(не является обязательным для заполнения)
12. Какими языками владеете:
12.1. Родной язык:
___________________________________________________________________________
12.2. Языки народов Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:
| Язык |
Степень владения |
|
владею свободно |
читаю и могу
объясняться |
читаю и перевожу
со словарем |
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Навыки работы с компьютером:
| Вид
программного
обеспечения |
Степень владения |
Название конкретных
программных продуктов,
с которыми приходилось
работать |
|
владею
свободно |
имею общее
представление |
не
работал |
|
| Текстовые
редакторы |
|
|
|
|
| Электронные
таблицы |
|
|
|
|
| Правовые базы
данных |
|
|
|
|
| Специальные
программные
продукты |
|
|
|
|
| Операционные
системы |
|
|
|
|
14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:
___________________________________________________________________________
15. Сведения об образовании:
| Формальные
характеристики
полученного
образования |
Последовательность получения образования |
|
первое |
второе |
третье |
| Даты начала и
окончания обучения |
начало окончание
______ _________
(месяц, (месяц,
год) год) |
начало окончание
______ _________
(месяц, (месяц,
год) год) |
начало окончание
______ _________
(месяц, (месяц,
год) год) |
| Уровень образования
(среднее
профессиональное,
высшее,
аспирантура,
адъюнктура,
докторантура) |
|
|
|
| Форма обучения |
|
|
|
| Полное наименование
учебного заведения
(с указанием адреса
учебного заведения) |
|
|
|
| Факультет |
|
|
|
| Специальность
по диплому |
|
|
|
| Специализация |
|
|
|
| Тема работы
(диплома,
диссертации) |
|
|
|
| Код профиля
образования |
|
|
|
Если есть:
Ученое звание ___________________________________________________________
Ученая степень __________________________________________________________
Научные труды (сколько и в каких областях) ______________________________
Изобретения (сколько и в каких областях) ________________________________
|
--------------------------------
1 - технический, технологический 6 - естественно-научный
2 - экономический 7 - военный
3 - юридический
4 - управленческий
16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:
| Формальные
характеристики
повышения квалификации |
Последовательность обучения |
|
I |
II |
III |
| Даты начала и
окончания обучения |
начало окончание
______ _________
(месяц, (месяц,
год) год) |
начало окончание
______ _________
(месяц, (месяц,
год) год) |
начало окончание
______ _________
(месяц, (месяц,
год) год) |
| Вид программы (курсы
повышения
квалификации,
профессиональная
переподготовка,
стажировка) |
|
|
|
| Название организации,
учебного заведения |
|
|
|
| Место проведения
программы (страна,
город) |
|
|
|
| Тема программы |
|
|
|
| Вид итогового
документа (сертификат,
свидетельство,
удостоверение) |
|
|
|
17. Участие в общественных организациях:
(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)
| Годы
пребывания |
Населенный
пункт |
Название
организации |
Ваш статус в организации |
|
|
|
Руководитель |
Член
руководящего
органа |
Член
организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Место работы в настоящее время: _______________________________________
___________________________________________________________________________
18.1. Должность, с какого времени в этой должности:
_______________________________________________________ с ______________ г.
18.2. Количество подчиненных: __________________ человек.
19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (заполняется согласно
Приложению N 1).
20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское
звание, специальное звание:
___________________________________________________________________________
21. Были ли Вы судимы, когда и за что _____________________________________
22. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы, службы,
учебы, его форма, номер и дата (если имеется) _____________________________
___________________________________________________________________________
23. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды
поощрений
___________________________________________________________________________
24. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития
(указать на необходимость получения дополнительных знаний в определенной
сфере):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25. Лица, которые могут предоставить отзыв на профессиональную
деятельность претендента и проявление его личностных качеств
| Фамилия, имя, отчество |
Название организации
и должность |
Контактные телефоны |
|
|
|
|
|
|
26. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:
| положительно |
отрицательно |
|
|
27. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):
___________________________________________________________________________
28. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:
___________________________________________________________________________
Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений
может повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров
Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
Дата заполнения "__" ________ 200_ г. Личная подпись ______________________