Приложение к Решению от 22.06.2009 г № 206 Состав
Анкета претендента для включения
в резерв управленческих кадров | |
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Изменение Ф.И.О.: ______________________________________________________
(если изменяли, то укажите их, а также когда, где
и по какой причине)
3. Гражданство: ___________________________________________________________
(если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если имеете
гражданство другого государства - укажите)
4. Паспорт или документ, его заменяющий: __________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
5. Дата рождения: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┼──┴──┼──┴──┴──┴──┤
│число│месяц│ год │
6. Место рождения: ________________________________________________________
7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):
индекс ____________________________________________________________________
субъект Российской Федерации ________________ район _______________________
населенный пункт __________________________________________________________
(город, село, поселок и др.)
улица _______________________________ дом _____ корп. _____ квартира ______
8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):
___________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
9. Семейное положение: женат│ │ холост│ │ вдовец│ │ разведен│ │
(замужем)└─┘(не замужем)└─┘(вдова)└─┘ (разведена)└─┘
Если "женат (замужем)", укажите Сведения о супруге:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество, дата и место рождения, место работы
и замещаемая должность)
┌─┐ ┌─┐
10. Наличие детей: да└─┘ нет └─┘
Если "да", укажите:
| Фамилия Имя Отчество |
Пол |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
11. Национальность: _______________________________________________________
(не является обязательным для заполнения)
12. Какими языками владеете:
12.1. Родной язык:
___________________________________________________________________________
12.2. Языки народов Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:
| Язык |
Степень владения |
|
владею свободно |
читаю и могу
объясняться |
читаю и перевожу
со словарем |
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Навыки работы с компьютером:
| Вид программного
обеспечения |
Степень владения |
Название конкретных
программных продуктов,
с которыми приходилось
работать |
|
владею
свободно |
имею
общее
представление |
не
работал |
|
| Текстовые редакторы |
|
|
|
|
| Электронные таблицы |
|
|
|
|
| Правовые базы данных |
|
|
|
|
| Специальные
программные продукты |
|
|
|
|
| Операционные системы |
|
|
|
|
14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:
___________________________________________________________________________
15. Сведения об образовании:
| Формальные
характеристики
полученного
образования |
Последовательность получения образования |
|
первое |
второе |
третье |
| Даты начала и
окончания
обучения |
начало окончание
______ _________
(месяц, (месяц,
год) год) |
начало окончание
______ _________
(месяц, (месяц,
год) год) |
начало окончание
______ _________
(месяц, (месяц,
год) год) |
| Уровень
образования
(среднее
профессиональное,
высшее,
аспирантура,
адъюнктура,
докторантура) |
|
|
|
| Форма обучения
(очная, вечерняя,
заочная) |
|
|
|
| Полное
наименование
учебного
заведения
(с указанием
адреса учебного
заведения) |
|
|
|
| Факультет |
|
|
|
| Специальность по
диплому |
|
|
|
| Специализация |
|
|
|
| Тема работы
(диплома,
диссертации) |
|
|
|
| Код профиля
образования |
|
|
|
Если есть:
Ученое звание ___________________________________________________________
Ученая степень __________________________________________________________
Научные труды (сколько и в каких областях) ______________________________
Изобретения (сколько и в каких областях) ________________________________
|
--------------------------------
1 - технический, технологический 5 - гуманитарный
2 - экономический 6 - естественно-научный
3 - юридический 7 - военный
4 - управленческий
16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:
| Формальные
характеристики
повышения
квалификации |
Последовательность обучения |
|
I |
II |
III |
| Даты начала и
окончания
обучения |
начало окончание
______ _________
(число, месяц,
год) |
начало окончание
______ _________
(число, месяц,
год) |
начало окончание
______ _________
(число, месяц,
год) |
| Вид программы
(курсы повышения
квалификации,
профессиональная
переподготовка,
стажировка) |
|
|
|
| Название
организации,
учебного
заведения |
|
|
|
| Место проведения
программы
(страна, город) |
|
|
|
| Тема программы |
|
|
|
| Вид итогового
документа
(сертификат,
свидетельство,
удостоверение) |
|
|
|
17. Участие в общественных организациях:
(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)
| Годы
пребывания |
Населенный
пункт |
Название
организации |
Ваш статус в организации |
|
|
|
Руководитель |
Член
руководящего
органа |
Член
организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Место работы в настоящее время: _______________________________________
___________________________________________________________________________
18.1. Должность, с какого времени в этой должности:
______________________________________________________ с _______________ г.
18.2. Количество подчиненных: _________________ человек.
19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (заполняется согласно
Приложению N 1).
20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское
звание, специальное звание:
___________________________________________________________________________
21. Были ли Вы судимы, когда и за что _____________________________________
22. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы, службы,
учебы, его форма, номер и дата (если имеется) _____________________________
___________________________________________________________________________
23. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды
поощрений
___________________________________________________________________________
24. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития
(указать на необходимость получения дополнительных знаний в определенной
сфере):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25. Лица, которые могут предоставить отзыв на профессиональную деятельность
претендента и проявление его личностных качеств
| Фамилия Имя Отчество |
Название организации
и должность |
Контактные телефоны |
|
|
|
|
|
|
26. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:
| положительно |
отрицательно |
|
|
27. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
28. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений
может повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
Дата заполнения "__" ________ 200_ г. Личная подпись _______________