Приложение к Приказу от 18.05.2010 г № 2071/10

Протокол
служебного расследования апелляции о нарушении процедуры
проведения государственной (итоговой) аттестации обучающихся, освоивших
образовательные программы основного общего образования, с использованием
механизмов независимой оценки знаний
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
N │ ││ │-│ ││ │-│ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘
регион предмет   N п.п. в
конфликтной
комиссии
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ │ Образовательное учреждение участника ГИА-9 _____________
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
код            ________________________________________________________
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Фамилия   │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Имя       │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Отчество  │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
номер, серия
┌─┐┌─┐                                           ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ │ Регион _____________________________ Дата │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘                                           └─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
код
┌─┐┌─┐┌─┐                                                      ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ │ ППЭ ______________________________________ Аудитория │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘                                                      └─┘└─┘└─┘└─┘
код
┌─┐┌─┐
│ ││ │ Предмет _____________________________________________
└─┘└─┘
код
Краткое содержание апелляции:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Комиссия,   назначенная   уполномоченным  представителем  РЭК,   в  составе
1. ___________________________________  __________________________________,
ФИО                    уполномоченный представитель РЭК
Члены
2. ___________________________________  __________________________________,
ФИО                   (должность, место работы)
3. ___________________________________  ___________________________________
ФИО                   (должность, место работы)
Рассмотрев   обстоятельства,   изложенные  в   поданной апелляции, считает,
что изложенные факты ______________________________________________________
(имели, не имели место)
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Влияние указанных фактов на результаты экзамена │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
(значимы, не значимы)
Председатель                 /_________________/ _________________________/
Члены комиссии               /_________________/ _________________________/
/_________________/ _________________________/