Приложение к Приказу от 21.05.2010 г №№ 323, 871 Административный регламент
Штамп госоргана
охраны памятников
Опись
архитектурно-художественных элементов интерьеров объекта
культурного наследия (памятника истории и культуры)
___________________________________________________________________________
______________________________________________________
(категория историко-культурной значимости, название
объекта культурного наследия)| N | Наименование помещения | Наименование, описание, сохранность элементов памятника | Примечание |
| 1. |
Примечание: звездочкой <*> указаны номера помещений в соответствии с планами паспорта БТИ от "__" _________ 20__ г. инв. N _____
Опись составил ____________________________________________________________
(информация о составителе описи: название организация,
должность, Ф.И.О., подпись)
в присутствии представителя Госоргана _____________________________________
___________________________________________ "__" ________ 20__ г.
(наименование госоргана, должность, Ф.И.О.)
Все перечисленные в данной описи предметы архитектурного убранства в
количестве ________________________________________________________________
порядковых номеров на ответственное хранение сданы представителем Госоргана
___________________________________________________ _______________________
(должность, Ф.И.О.)
Опись сдал __________________________________________ "__" ________ 20__ г.
(подпись, расшифровка)
Все перечисленные в данной описи предметы архитектурного убранства в
количестве ______ порядковых номеров приняты на ответственное хранение
Собственником/Пользователем
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)
Один экземпляр описи получил ______________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
"__" ________ 20__ г.