Приложение к Постановлению от 01.02.2005 г № 61
АКТ
первичной медико-экономической экспертизы медицинской помощи
Наименование СМО ____________ Наименование ЛПУ ____________________
N счета-фактуры _____________________
Фамилия экономиста-эксперта __________ Проверяемый период:
Вид проверки ___________ с ___________ по ____________________
Дата проведения проверки:
с ___________ по ____________________
| Наименование
отделения |
Номер
позиции |
Код
причины
отказа |
Представленная
к оплате
сумма |
Подлежащая
оплате сумма |
Сумма
недоплаты |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|