Приложение к Постановлению от 01.02.2005 г № 61
СЧЕТ-РЕЕСТР медицинских услуг,
оказанных медицинским учреждением _________________
за период с _____________ по ___________. Номер реестра ____
| N
п/п |
Серия и
номер
полиса |
Наименование страховой организации |
Ф.И.О. |
Дата
рождения |
Домашний
адрес |
Дата оказания
мед. помощи |
Код и наименование
медицинской специальности, медицинской услуги |
МКБ10 |
Тариф,
рублей |
Количество |
Стоимость,
рублей |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
Руководитель медицинского учреждения ______________________ /_____________/
Главный бухгалтер ______________________ /_____________/
Дата формирования _______________