Приложение к Приказу от 15.07.2010 г № 908 Технология
ТРАНСФУЗИОННАЯ КАРТА N ________
Дата трансфузии ___________
Реципиент: Донор (ауто):
Ф.И.О. ____________________________ (нужное подчеркнуть)
АД _________ Ps ________ Т °C______ Ф.И.О. ________________________________
Показана трансфузия _______________ Индивидуальный N ______________________
(указать наименование Группа крови по ABO _______ Резус _____
трансфузионной среды) (по данным этикетки)
___________________________________ Результат контрольной проверки
Трансфузионный анамнез ____________ группы крови донора по ABO ____________
___________________________________
Акушерский анамнез ________________
___________________________________
с целью ___________________________
Результат контрольной проверки
группы крови
по ABO _________ Резус ____________
Использованы диагностические стандарты:
1) Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки ABO или цоликлоны (нужное
подчеркнуть) следующих серий:
________/________ годен до _________ _______/______ годен до ______________
_______/_________ годен до _________ _______/______ годен до ______________
2) Универсальный реагент антирезус Rh (D) или цоликлон анти-D Супер
(нужное подчеркнуть) следующих серий: _________ годен до _______| Паспорт трансфузионной среды | Результаты проб на совместимость | Перелита трансфузионная среда | ||||
| Изготовитель | ABO | Наименование | ||||
| Инд. подбор крови | ||||||
| Подготовка к переливанию | ||||||
| Резус | ||||||
| Дата заготовки | Фильтрация | |||||
| Ресуспендирование | ||||||
| Способ и скорость трансфузии | ||||||
| Биол. проба | Объем | |||||
| Продолжительность трансфузии | с | |||||
| до | ||||||
Наблюдение за реципиентом
┌───────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│Ранний посттрансфузионный период │Первые сутки после │
│ │трансфузии │
├────────────┬──────────┬─────┬──────┬──────────┼───────┬───────┬─────────┤
│ │В течение │Через│Через │Через 3 │Общий │Анализ │Суточный │
│ │трансфузии│1 час│2 часа│часа (для │анализ │крови │диурез │
│ │ │ │ │амбл. │мочи от│от │ │
│ │ │ │ │б-ных) │______ │______ │ │
├────────────┼──────────┼─────┼──────┼──────────┼───────┼───────┼─────────┤
│Жалобы │ │ │ │ │ │ │Введено │
├────────────┼──────────┼─────┼──────┼──────────┤ │ │ │
│Объективно │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼─────┼──────┼──────────┤ │ │ │
│АД │ │ │ │ │ │ │Выделено │
├────────────┼──────────┼─────┼──────┼──────────┤ │ │ │
│Ps │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼─────┼──────┼──────────┤ │ │ │
│T °C │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼─────┼──────┼──────────┤ │ │ │
│Первая │ │ │ │ │ │ │ │
│порция мочи:│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼─────┼──────┼──────────┤ │ │ │
│цвет │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼─────┼──────┼──────────┤ │ │ │
│кол-во │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────┴──────────┴─────┴──────┴──────────┴───────┴───────┴─────────┘
Врач _______________________________________
Verte!
Место для вклеивания Место для вклеивания результатов
этикетки трансфузионной среды индивидуального подбора крови
Согласие реципиента
на операцию переливания компонентов крови
Я, ____________________________________________________________________
получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены
лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности
процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен
на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном
течении заболевания при отказе от операции переливания компонентов крови.
Я также получил информацию об альтернативных методах лечения.
Беседу провел врач _________ (подпись врача) "__" _________ 20__ г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался
собственноручно
______________________________________________ (подпись пациента)
или расписался _______________________________ (подпись, Ф.И.О.)
В случае, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою
волю, а медицинское вмешательство неотложно,
Решение консилиума врачей _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
или подпись лечащего (дежурного) врача с последующим уведомлением
должностных лиц медицинского учреждения ___________________________________