Приложение к Приказу от 17.02.2005 г № 109 Задание
Министерство здравоохранения РФ Медицинская документация
_______________________________ Форма N 066/уТ-04
(наименование учреждения) Утверждена МЗ РТ
от 17 февраля 2005 г. N 109
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА
КРУГЛОСУТОЧНОГО СТАЦИОНАРА - 1, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ПРИ БОЛЬНИЦЕ - 2,
ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ПРИ АПУ - 3, СТАЦИОНАРА НА ДОМУ - 4
1. N медицинской карты ____ 2. Социальн. код _____ 3. Документ ______ серия __ N ____
СНИЛС __________________________ 4. Страховая организация ___________________________
5. Ф.И.О. ___________________________________________________________________________
6. Пол М/Ж 7. Дата рождения _____________ 8. Почтовый индекс и адрес места жительства
(чч.мм.гггг)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. Данные о родителе (Ф.И.О., вид родства) __________________________________________
(для детей, не имеющих паспорта)
10. Проживает: город/село 11. Район города ________________________________________
12. Социальный статус: работающий (кроме ЧП) - 1 __; служащий (бюджетная
организация) - 2 __; сельхозрабочий или колхозник - 3 __; пенсионер: работающий -
4.1 __, не работающий - 4.2 __; неработающий - 5 __; студент: вуза - 7.1 __,
сред. спец. учеб. зав. и ПТУ - 7.2 __, курсант воен. учил. - 7.3 __, курсант МВД -
7.4 __; бомж - 8 __; иностранец - 9 __; дети до 18 лет: дошкольник орган. - 111 __,
дошкольник неорган. - 112 __, школьник - 113 __, беспризорник - 114 __; занимающийся
индивидуальной трудовой деятельностью - 12 __; военнослужащий - 13 __; другие
(вписать код и соц. статус др. групп согласно справочнику) -
________________________________________________ __; прочие - 99 __
13. Код района места работы ____________________ 14. Код отрасли ____________________
15. Место работы ____________________________________________________________________
16. Категория: ЧАЭС - __; УОВ - 2 __; инвалид: ЧАЭС - 3.1 __, УОВ - 3.2 __, ИОВ -
3.3 __, ВИ - 3.4 __, ребенок-инвалид - 3.5 __, инвалид с детства - 3.6 __, инвалид
вооруженных сил РФ - 3.7 __, инвалид, участник боевых действий на территории РФ -
3.8 __, другие - 3.9 __; ВИ - 4 __; призывник - 7.1 __, призывник из РВК - 7.2 __;
другие (вписать код и категорию др. групп согласно справочнику) -
__________________________________________________________________ __.
17. Инвалид I группы - 1 __, II группы - 2 __, III группы - 3 __
18. Вид госпитализации: плановая - 1 __; экстренная - 2 __; экстренная в алког.
опьянении - 3 __; экстренная в нарк. опьянении - 4 __
19. Причина госпитализации: заболевание - 1 __; из очага инфекционного заболевания -
2 __; травма производственная: промышленная - 3.1 __, строительная - 3.2 __,
транспортная - 3.3 __, с/хоз - 3.4 __, ДТП - 3.5 __, другие - 3.6 __; травма не
производственная: бытовая - 3.10 __, уличная - 3.11 __, транспортная - 3.12 __, ДТП -
3.13 __, школьная - 3.14 __, спортивная - 3.15 __, другие - 3.99 __; криминальная
травма - 4 __; обследование - 5 __.
20. Доставлен в стационар в первые 6 часов - 1 __, 7 - 24 часов - 2 __, позже 24
часов - 3 __, от начала заболевания или травмы
21. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году: первично - 1 __,
повторно - 2 __.
22. Кем направлен __________ N направления _____ N наряда _________ дата ____________
(чч.мм.гггг)
23. Диагноз направившего учреждения _________________________________________________
___________________________________________________________ Код МКБ-10 ______________
24. Диагноз приемного отделения _____________________________________________________
___________________________________________________________ Код МКБ-10 ______________
25. Время поступления ______________ дата ___________ отделение _____________________
Ф.И.О. врача приемного отделения _________________________ код врача ________________
26. Дата выписки (смерти) ____ время ___ 27. Дней госпитализации (койко-дней) _______
28. Исход госпитализации: выписан с выздоровлением - 1.1 __, с улучшением (стандарт
лечения выполнен) - 1.2 __, с ухудшением - 1.3 __, без перемен - 1.4 __, здоров -
1.5 __, с улучшением (стандарт лечения не выполнен) - 1.6 __, из круглосуточного в
дневной стационар - 1.8 __, из дневного в круглосуточный стационар - 1.9 __;
переведен в другую больницу - 2 __; умер - 3 __; преждевременная выписка: самовольный
уход - 5.1 __, отказ от лечения - 5.2 __, нарушение режима - 5.3 __
29. Листок нетрудоспособности открыт __________________, закрыт _____________________
(чч.мм.гггг.) (чч.мм.гггг.)
по уходу за больным: полных лет ____, пол М/Ж, открыт __________, закрыт ____________
(чч.мм.гггг) (чч.мм.гггг)
30. Нахождение матери при больном ребенке с ________________, по __________________,
(чч.мм.гггг) (чч.мм.гггг)
31. Дата обследования на: RW _____________________, на AIDS _________________________
(чч.мм.гггг.) (чч.мм.гггг.)
32. Движение пациента по отделениям:
| N |
Дата
поступления |
Код
отделения |
Профиль коек |
Код
внутрибольн.
исхода |
Код
врача |
Дата
выписки, перевода |
Факт.
дни
леч.
ДС |
Код
диагноза
по
МКБ |
Вид
оплаты |
|
|
|
Наименование |
код |
|
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
33. Хирургические операции (обозначить основную операцию,
использование спец. аппаратуры). Число дней до операции _________
| Код
отделения |
Дата,
час |
Операция |
Анестезия
(общая
- 1,
местная
- 2) |
Осложнение |
Код
хирурга |
Код
ассистента |
Код
анестезиолога |
Код
используемой
аппаратуры |
Вид
оплаты |
|
|
Наименование |
Код |
|
Наименование |
код |
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 - Код профиля коек соответствует номеру строки отчетной формы N 30, таблица 3100
2 - Код внутрибольничного исхода: 4.1 - переведен в др. отделение, 6 - продолжает
длительное лечение, 7 - изменение диагноза
3 - Код видов оплаты: ОМС - 1, средства граждан - 2, по договору с организацией - 3,
ДМС - 4, бюджет - 5
4 - Коды операций соответствуют номеру строки отчетной формы N 14 таб. 4000
"Хирургическая работа учреждений"
5 - Коды послеоперационных осложнений: расхождение швов - 1, нагноение - 2,
абсцезирование - 3, перитонит - 4, кровотечение - 5, тромбоэмболия - 6, пневмония -
7, другие - 8
6 - Коды используемой аппаратуры при операции: эндоскопическая - 1, лазерная - 2,
криогенная - 3
Спецоперации: микрохирургическая на органе зрения - 1, слухоулучшающая на ухе - 2,
органосохраняющая на желудке - 3
34. Диагноз стационара (при выписке, в случае смерти больного)
Клинический заключительный __________________________________________________________
______________________________________________________________ Код МКБ-10 ___________
Осложнение _____________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания 1. _________________________________ Код МКБ-10 ___________
2. ___________________________________________________________ Код МКБ-10 ___________
Патологоанатомический диагноз: Основной _____________________________________________
______________________________________________________________ Код МКБ-10 ___________
Осложнение __________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания 1. _________________________________ Код МКБ-10 ___________
2. ___________________________________________________________ Код МКБ-10 ___________
35. Несовпадение диагноза: приемного отделения и клинического - 1, клинического и
патологоанатомического - 2
36. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации - 1 __,
недостаточный объем клинико-диагностического обследования - 2 __, неправильная
тактика лечения - 3 __, несовпадение диагноза - 4 __, не обследован - 5 __
Подпись лечащего врача __________ Подпись заведующего отделением ______________