Приложение к Приказу от 14.08.2010 г № 1030

Штамп учреждения
                                Направление
в _________________________________________________________________________
                            исследование штамма
___________________________________________________________________________
   выделенного из ликвора и/или крови больного бактериальным менингитом
Ф.И.О. больного ________________________________ Пол ______ Возраст _______
Диагноз ________________________________ Дата заболевания _________________
Лабораторный номер ________________ Локус __________ Дата выделения _______
Штамм выделен в ЛПУ _______________________________________________________
Город/район _______________________________________________________________
Транспортировка штамма проводится:
1.   В   пробирке  на  скошенном  питательном  агаре  или  на  среде  Amies
(подчеркнуть)
2. В виде микробной взвеси в стерильном 0,9% растворе NaCl
Контактный телефон _________________________________ E-mail _______________
Дата отправления __________________________________________________________
Должность ответственного специалиста ______________________________________
Подпись ответственного специалиста с расшифровкой _________________________
Штамп учреждения
                                Направление
в _________________________________________________________________________
                    исследование клинического материала
___________________________________________________________________________
       от больного генерализованной формой менингококковой инфекции
ФИО больного ________________________________ Пол _________ Возраст _______
Диагноз ________________________________ Дата заболевания _________________
Номер истории болезни (амб. карты) _________ Дата отбора материала ________
Наименование ЛПУ __________________________________________________________
Город/район _______________________________________________________________
Направляется: 1. Ликвор. 2. Сыворотка крови. 3. Мазок.
                               (подчеркнуть)
Контактный телефон ____________________________ E-mail ____________________
Дата отправления __________________________________________________________
Должность ответственного специалиста ______________________________________
Подпись ответственного специалиста с расшифровкой _________________________
Штамп учреждения
                                Направление
в _________________________________________________________________________
                    исследование секционного материала
___________________________________________________________________________
       от больного генерализованной формой менингококковой инфекции
Ф И.О. больного _____________________________ Пол __________ Возраст ______
Диагноз ____________________________________ Дата заболевания _____________
Номер истории болезни _____ Дата смерти ______ Дата отбора материала ______
Наименование ЛПУ __________________________________________________________
Город/район _______________________________________________________________
    Направляется:
    Ликвор
    Мозговые оболочки
    Мозг
    Селезенка
    Надпочечники
Контактный телефон ___________________________ E-mail _____________________
Дата отправления __________________________________________________________
Должность ответственного специалиста ______________________________________
Подпись ответственного специалиста с расшифровкой _________________________