Приложение к Постановлению от 28.09.2010 г № 303 Заявление
Заявление о продлении срока действия лицензии
Организация _______________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
в лице ____________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)
действующего на основании __________________________________
(Устава или доверенности с указанием N, дата выдачи, срока действия)
Место нахождения организации (из Устава) _____________________
Расчетный счет N ______________ в отделении _______________________________ банка, БИК ____________________
Телефон/факс _____________________________________________
Просит продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции N ___ от "___"__________ 20 __ г., выданной Департаментом финансов, экономики и имущественных отношений Чукотского автономного округа
(указать вид продукции) _____________________________________
на срок __________________________________________________
| Наименование
обособленного (ых)
подразделения (ий) | Место нахождения
обособленного (ых)
подразделения (ий) (адрес; в
случае, если для
осуществления розничной
продажи алкогольной продукции
используется часть здания
(помещения), строения,
указывается литера, номер
помещения, номер по плану
строения, комнаты и т.п. - в
соответствии с техническим
паспортом и экспликацией) | Вид услуг (указать:
розничная продажа алкогольной
продукции для потребления не на
месте покупки;
розничная продажа алкогольной
продукции для потребления на
месте покупки;
розничная продажа алкогольной
продукции с содержанием
этилового спирта не более 15
процентов для потребления не на
месте покупки;
розничная продажа алкогольной
продукции с содержанием
этилового спирта не более 15
процентов для потребления на
месте покупки) |
| | | |
| | | |
С лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида деятельности, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции, знаком(а) и в случае продления срока действия лицензии на право розничной продажи алкогольной продукции обязуюсь их выполнять.
Опись прилагаемых документов:
(указываются: прилагаемые документы в соответствии с пунктом 2.6.3 Административного регламента Департамента финансов, экономики и имущественных отношений Чукотского автономного округа по предоставлению государственной услуги "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции на территории Чукотского автономного округа";
документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление)
______________________ _____________________ _____________________
(должность заявителя) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Дата составления: "____" __________ 20 ____ г.
Дата регистрации заявления, N _____
_____________________________________________________
(заполняется должностным лицом, принявшим заявление)