Приложение к Постановлению от 28.09.2010 г № 303 Перечень
Перечень обособленных подразделений, указанных в действующей лицензии, на которых лицензиат отказывается осуществлять деятельность
(заполняется в случае обращения лицензиата с заявлением о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции в связи с исключением из действующей лицензии обособленных подразделений)
| N п/п | Наименование обособленного
подразделения | Место нахождения обособленного
подразделения (адрес) |
| 1 | 2 | 3 |
| | | |
| | | |
| | | |
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
______________________ _____________________ _____________________
(должность заявителя) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Дата составления "___" __________ 20__ г.