Приложение к Приказу от 29.10.2010 г №№ 21-53-77, 1077 Порядок

УВЕДОМЛЕНИЕ N ┌────────┐
└────────┘
о взыскании неиспользованных остатков целевых субсидий
от "__" ________ 20 г.
┌────────────┐
│    Коды    │
├────────────┤
ИНН │            │
├────────────┤
КПП │            │
Орган, осуществляющий функции                                ├────────────┤
и полномочия учредителя ________________________ Глава по БК │            │
├────────────┤
Бюджетное (автономное) учреждение    ____________ N лиц. сч. │            │
Наименование субсидии   ________________________             ├────────────┤
Единица измерения: руб.                                      ├────────────┤
└────────────┘
┌────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Код субсидии│   Неиспользованный остаток субсидии на 1 января 20__ г.    │
│            ├───────────┬───────────────────┬────────────────────────────┤
│            │общая сумма│подлежащий возврату│    потребность в котором   │
│            │           │                   │        подтверждена        │
├────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────────────────────┤
│     1      │     2     │         3         │             4              │
├────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────────────────────┤
├────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────────────────────┤
├────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────────────────────┤
├────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────────────────────┤
├────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────────────────────┤
├────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────────────────────┤
├────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────────────────────┤
└────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────────────────────┤
Всего│           │                   │                            │
└───────────┴───────────────────┴────────────────────────────┘
Руководитель
(уполномоченное лицо) ___________________ _________________________________
                            (подпись)           (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
(уполномоченное лицо) ___________________ _________________________________
                            (подпись)           (расшифровка подписи)
"__" ________ 20__ г.
Ответственный исполнитель ________________ (Ф.И.О.), телефон ______________