Приложение к Постановлению от 19.11.2010 г № 3360

(наименование учреждения)
Акт
об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или ином
лечебно-профилактическом учреждении
"__" ________ 200_ г. гражданка (гражданин) _______________________________

(Ф.И.О.)
"__" ________________ года    рождения,    проживающая(ий)

по   адресу:

Ф.И.О.  и  адрес  родителя  записаны:   с  ее  (его)   слов/на   основании
предъявленного документа, удостоверяющего личность <*>

│  │ __________ серия ______________ N __________, выдан __________________
└──┘

родила (поместил(а) на лечение)  мальчика/девочку  и  "__" ________ 200_ г.
покинул(а) учреждение, не  оформив согласие на усыновление (удочерение) или
заявление   о  временном   помещении   ребенка  на  полное  государственное
обеспечение.
Сведения о другом родителе ребенка (записаны  по  предъявлении   документа,
удостоверяющего личность <*>; со слов матери (отца); не имеются):

(Ф.И.О., другие имеющиеся данные)
Лечащий врач: _____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
Юрист: ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
Руководитель учреждения: _________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
М.П.
--------------------------------