Приложение к Приказу от 09.12.2010 г № 1549
Настоящим удостоверяется, что ________________________________________
Ф.И.О.
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ___________________________
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения _____________
наименование
________________________________ Республики Татарстан принял следующие
лицензирующего органа
документы:
| N |
Наименование документа |
Кол-во
листов |
Дополнительно
представлено |
| 1 |
Заявление |
|
|
| 2 |
Копии учредительных документов |
|
|
| 3 |
Документ, подтверждающий уплату государственной
пошлины за предоставление лицензии на
фармацевтическую деятельность (в размере 2600
рублей) |
|
|
| 4 |
Копии лицензии и приложений для осуществления
медицинской деятельности в заявленных ФАПах |
|
|
| 5 |
Копии документов, подтверждающих получение
работниками лицензиата высшего или среднего
медицинского образования (дипломы) и сертификатов
специалистов, а также с 01.09.2011 наличие у
работников ФАПов документа о дополнительном
профессиональном образовании в части розничной
торговли лекарственными препаратами |
|
|
| 6 |
Доверенность на лицо, представляющее документы на
лицензирование |
|
|
| Документы приняты |
Документы сданы лицензиатом |
| Должность
работника |
|
Руководителем лицензиата |
|
| Фамилия |
|
Представителем лицензиата
по доверенности
N ___ от "______" ____ г. |
|
| Имя |
|
|
|
| Отчество |
|
|
|
| м.п. |
(подпись) |
м.п. |
(подпись) |