Письмо от 10.12.2010 г № 09/8632
Об организации санаторного лечения детей в I квартале 2011 года
Министерство здравоохранения Республики Татарстан информирует о приеме заявок на организацию санаторного лечения детей в I квартале 2011 года:
1.ФГУ детский кардиоревматологический санаторий "Клязьма" (Московская обл., г. Пушкино, мкр. Клязьма, ул. Аксаковская, 28).
Прием детей с кардиоревматологическими заболеваниями в возрасте от 7 до 14 лет включительно по путевке "Детская" без сопровождения взрослых.
Заезды: 12.01.2011 - 01.02.2011, 04.02 - 24.02.2011, 02.03.2011 - 22.03.2011.
2.ФГУ санаторий "Трудовые резервы" (г. Санкт-Петербург, Приморский пр., 89).
Прием детей с кардиологическими заболеваниями и болезнями опорно-двигательного аппарата в возрасте от 4 до 17 лет включительно по путевке "Мать и дитя" в сопровождении 1 взрослого сопровождающего.
Заезды: 14.01.2011 - 03.02.2011, 05.02 - 25.02.2011, 27.02.2011 - 19.03.2011, 21.03 - 10.04.2010.
Путевки бесплатные, до места лечения и обратно дети доставляются родителями за счет личных средств (кроме детей-инвалидов, имеющих право на бесплатный проезд к месту лечения и обратно); стоимость проездных документов компенсации не подлежит.
Необходимо довести указанную информацию до сведения родителей и представить заявки в отдел охраны семьи, материнства, отцовства и детства на E-mail: Firdaus.Umyarova@tatar.ru по форме:
название санатория, дата заезда, Ф.И.О. ребенка, дата рождения, номер свидетельства о рождении (паспорта на детей старше 14 лет), домашний адрес, основной и сопутствующий диагнозы по МКБ-Х с расшифровкой.
В случае путевок "мать и дитя" указать Ф.И.О. взрослого сопровождающего, дату рождения, домашний адрес, номер паспорта. При наличии у ребенка права на бесплатный проезд дополнительно указывается номер СНИЛСа и медицинского полиса ребенка. В заявке обязательно отметки о наличии заявления от одного из родителей ребенка о согласии на обработку персональных данных.
Заявки на заезд в январе должны быть представлены до 18.12.2010.
Заместитель министра
Р.К.ГОЛУБЕВА
В ______________________________
от _____________________________
обязательно вписать
Фамилия, имя, отчество,
домашний адрес,
контактные телефоны
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выделить санаторную путевку для лечения _________________________
______________________________ Ф.И.О., возраст ____________________________
___________________________________________________________________________
(указать профиль санатория) _______________________________________________
Семья _____________________________________________________________________
при наличии льгот, указать статус семьи (неполная, многодетная, родители
- ликвидаторы аварии на ЧАЭС, родители - пенсионеры и др., работа в
бюджетной сфере) __________________________________________________________
Место работы
матери
отца
Предполагаемая дата заезда __________________________ (указать обязательно)
Ранее санаторную путевку не получал
Последнее оздоровление ребенка в санатории в ____ году
Рекомендация повторного санаторного лечения
(отметить необходимое)
ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ, ДАТАРекомендуемый перечень документов
для постановки на учет и получения санаторной путевки
1.Заявление о выделении санаторной путевки.
2.Заявление о согласии на обработку персональных данных.
2.Оригинал справки для получения путевки ребенку из детской поликлиники (форма 070/у-04, действительна 6 месяцев; диагноз должен быть указан по МКБ-10 с расшифровкой).
3.Копия свидетельства о рождении ребенка.
4.Копия паспорта взрослого сопровождающего (одного из родителей): листы с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения и прописки.
5.При наличии льгот - копии документов (о разводе, одинокой матери, участника ликвидации аварии на ЧАЭС, многодетной семьи, инвалидности; о том, что состоит на учете в Центре занятости населения и пр.).
6.Справка из регионального отделения ФСС РФ по РТ о неиспользовании права на санаторно-курортное лечение в текущем году (при наличии инвалидности у ребенка).
Форма N 1-СКЛ |
В Минздрав РТ ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество матери или отца) даю согласие Минздраву РТ на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно- курортного лечения сына (дочери). Предполагаемая дата заезда __________________________________________ (указать обязательно) I. Персонифицированные данные ребенка: 1. Ф.И.О. ребенка ________________________________________________________ 2. Дата рождения _________________________________________________________ (число, месяц, год) 3. Пол ___________________________________________________ (женский, мужской - указать нужное) 4. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________ (наименование, номер и ___________________________________________________________________________ серия документа, кем и когда выдан) 5. Адрес по месту регистрации ____________________________________________ (почтовый адрес по месту регистрации) ___________________________________________________________________________ 6. Адрес фактического проживания _________________________________________ (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) ___________________________________________________________________________ 7. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии) ___________________________________________________________________________ 8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___________________________________________________________________________ II. Персонифицированные данные законного представителя ребенка: 9. Сведения о законном представителе ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон) 10. Дата рождения законного представителя _________________________________ (число, месяц, год) 11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) ___________________________________________________________________________ 12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). (нужное подчеркнуть) На передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна). (нужное подчеркнуть) Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Подпись пациента _________________________ Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________ зарегистрированы _______________________________ (N Заявки на оказание СКЛ) Принял ________________ _________________ (дата приема (подпись заявления) специалиста) ------------------------------------------------------------ (линия отреза) Расписка-уведомление Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________ зарегистрированы _________________________________________________________ (N Заявки на оказание СКЛ) Принял ____________________ __________________ (дата приема (подпись заявления) специалиста)