Приложение к Решению от 22.12.2010 г № 3-3 Административный регламент

                                           "__" ________ 20__ г. N ________
                                              (дата составления акта)
________________________________           ________________________________
    (место составления акта)                    (время составления акта)
                               АКТ ПРОВЕРКИ
        органом муниципального контроля (надзора) физического лица
                           N ___________________
"__" ________ 2010 г.
    _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (должность, Ф.И.О.)
в  соответствии  с   пп. "а",  "б" п. 9,  п. 12 Положения о государственном
земельном   контроле,   утвержденным  Постановлением  Правительства  РФ  от
15.11.2006  N 689 провел проверку соблюдения земельного законодательства на
земельном участке, расположенном но адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
площадью ________ кв. м,
Используемого _____________________________________________________________
___________________________________________________________________ (Ф.И.О.
   гражданина, их представителей, присутствовавших при составлении акта)
В ходе проверки установлено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________
 (описание земельного участка: ограждение, охрана, доступ, что расположено
                       на земельном участке и т.д.)
С актом ознакомлен: ______________________       _____________________
Присутствующие:
1. __________________________________________    _______________________
                   (Ф.И.О.)                            (подпись)
2. __________________________________________    _______________________
                   (Ф.И.О.)                            (подпись)
Акт составил:      _________________
                      (подпись)                         (Ф.И.О.)