Приложение к Решению от 22.12.2010 г № 3-3 Административный регламент

                                В _________________________________________
                                       (наименование органа прокуратуры)
                                от ________________________________________
                                  (наименование органа государственного
                                  контроля (надзора), муниципального
                                  контроля с указанием юридического адреса)
                                 Заявление
         о согласовании органом муниципального контроля с органом
           прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки
            юридического лица, индивидуального предпринимателя
    1. В соответствии  со статьей 10  Федерального  закона  от  26  декабря
2008 г.  N  294-ФЗ  "О  защите  прав   юридических   лиц  и  индивидуальных
предпринимателей  при  осуществлении  государственного контроля (надзора) и
муниципального  контроля"  (Собрание законодательства Российской Федерации,
2008.  N  52,  ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной
проверки в отношении
___________________________________________________________________________
      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего
 исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и
    (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального
      предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о
       государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
                идентификационный номер налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Основание проведения проверки: _________________________________________
___________________________________________________________________________
  (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ
   "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
    осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
                                контроля")
3. Дата начала проведения проверки:
"__" _______ 20__ года.
4. Время начала проведения проверки:
"__" _______ 20__ года.
(указывается в случае, если основанием проведения
    проверки является часть 12 статьи 10
    Федерального закона от 26 декабря 2008 г.
     N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц
     и индивидуальных предпринимателей
  при осуществлении государственного контроля
     (надзора) и муниципального контроля")
Приложения: _______________________________________________________________
      _____________________________________________________________________
      _____________________________________________________________________
               (копия распоряжения или приказа руководителя,
         заместителя руководителя органа государственного контроля
    (надзора), органа муниципального контроля о проведении внеплановой
            выездной проверки. Документы, содержащие сведения,
        послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)
____________________________________ _________ ____________________________
  (наименование должностного лица)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество)
М.П.
Дата и время составления документа: __________________________________