Приложение к Приказу от 29.12.2010 г №№ 238, 1130

                                                               Руководителю
                                                ___________________________
                                                   (Госалкогольинспекции РТ
                                                    территориального органа
                                                   Госалкогольинспекции РТ)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
 (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма
                               организации)
просит выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
сроком на _____________________________________________________________ лет
Место нахождения
организации
___________________________________________________________________________
                      (юридический адрес организации)
Место нахождения
офиса _____________________________________________________________________
                                                      смотри на обороте
Наименование и место нахождения торгового объекта _________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения
склада ____________________________________________________________________
ИНН _______________________________ КПП ___________________________________
                                        (по месту регистрации организации)
в
___________________________________________________________________________
                           (наименование банка)
Расчетный счет ____________________________________________________________
Телефон ___________ факс ________________ электронная почта _______________
________________________________ кроме оказания услуг общественного питания
    (наименование организации)
другими видами деятельности не занимается.
Подпись руководителя организации __________________________________________
                                                 (Ф.И.О.)
М.П.                                                  "__" ________ 20__ г.
Я, _______________________________________________________________________,
                     (Ф.И.О. руководителя организации)
с    Правилами    продажи    алкогольной    продукции,   Порядком   выдачи,
приостановления,    возобновления,   прекращения   действия   лицензий    и
аннулирования  лицензий   на  розничную  продажу  алкогольной  продукции  в
Республике Татарстан, Порядком представления деклараций о розничном обороте
алкогольной  продукции,  другими  действующими нормативно-правовыми актами,
регулирующими  оборот  алкогольной  продукции,  а  также  с  Кодексом  РФ и
Кодексом   РТ  об  административных  правонарушениях  знаком  ознакомлен  и
обязуюсь выполнять.
Ежедневное   представление   деклараций  о  розничной  продаже  алкогольной
продукции будет осуществляться ____________________________________________
                                ("самостоятельно", "через оператора" или
                                       "через поставщиков")
с электронного адреса ____________________________________________________.
                               (при самостоятельном представлении)
Представление  деклараций  о  розничной  продаже  алкогольной  продукции  в
электронном  виде  по  итогам  месяца по телекоммуникационным каналам связи
будет осуществляться с электронного адреса _______________________________.
Обо  всех  изменениях  в  информации  о  способе  ежедневного представления
деклараций,  электронных  адресов  обязуюсь  сообщать  в  письменном виде в
установленном порядке.
Подпись руководителя организации __________________________________________
                                                 (Ф.И.О.)
М.П.                                                  "__" ________ 20__ г.
N п/п	Наименование торгового объекта	Место нахождения торгового объекта	Место нахождения складского помещения	Кадастровый номер объекта	КПП		Вид работ и (или) услуг
					по месту регистрации организации	по месту осуществления деятельности
1	2	3	4	5	6	7	8