Приложение к Решению от 29.12.2010 г № 42 Положение

                                   Председателю Палаты
                                   имущественных и земельных отношений
                                   Камско-Устьинского муниципального района
                                   Республики Татарстан
                                   _______________________________________
                                             (указывается Ф.И.О.)
                                 Заявление
                о предоставлении муниципального имущества
                         в безвозмездное пользование
__________________________________________________________________________
                     (наименование балансодержателя)
в лице ___________________________________________________________________
                       (должность, фамилия, имя, отчество)
просит  предоставить  в  безвозмездное  пользование муниципальное имущество
__________________________________________________________________________
               (наименование муниципального имущества)
со следующими характеристиками:

Адрес имущества (помещения): 422 _____ г. ___________________ район ________________ ул. __________________ дом ___________________	Тип здания (подчеркнуть): Административное, производственное, складское, прочее Площадь: ___________ кв. м В подвале _______________, Цоколе __________________, На ____________ этаже, ________ этажного здания, Отдельный вход (да/нет) __	Наличие в здании (да/нет): Электричества _________ Центрального отопления _____________ Водоснабжения _________ Канализация ___________
Заявленное имущество сдается: впервые, повторно (ненужное зачеркнуть)

сроком на _________________________. Помещение свободно и возможно передать
в безвозмездное пользование ______________________________________________
                             (указывается предполагаемый ссудополучатель)
    Ответственным  за  оформление договора безвозмездного пользования и его
получение доверяется _____________________________________________________
                        (указывается должность, фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________________
   паспортные данные: серия _____ N ______, дата выдачи ___________ г.)
Полное наименование балансодержателя _____________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________ ОКПО ___________________________
Должность, Фамилия, Имя, Отчество руководителя ___________________________
__________________________________________________________________________
действующего на основании ________________________________________________
Юридический адрес балансодержателя: 422______, с. ________________________,
район ____________________, ул. __________________, тел. _________________
Договор  о  закреплении  муниципального  имущества  на  праве  оперативного
управления N ______________ от _________________________.
Общая площадь помещений, находящихся на балансе, кв. м ___________________
                Сведения о предполагаемом ссудополучателе
Ссудополучатель: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество физического лица, юридического лица)
в лице ___________________________________________________________________
        (должность, фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица)
вид деятельности ссудополучателя _________________________________________
                                (согласно Выписки из реестра юридических и
__________________________________________________________________________
       физических лиц, учредительных документов юридического лица)
Вид использования муниципального имущества _______________________________
__________________________________________________________________________

Регистрационный номер юридического лица: _____________________________ Организационно-правовая форма предприятия _______________________ ___________________________________

Юридический адрес арендатора: 422_________________________________ район ______________________________ ул. ________________________________ дом _______________ кв. ____________ тел. _______________________________ р/с ________________________________ банк _______________________________ ____________________________________ к/с ________________________________ БИК ________________________________ ИНН ________________________________

Паспортные данные (для частного предпринимателя): серия _____________________________ N _________________________________ выдан _____________________________ ___________________________________ дата выдачи _______________________

Руководитель
балансодержателя: ___________________           (________________________)
м.п.                    подпись                     расшифровка Ф.И.О.
                                                Дата: ____________________