Приложение к Приказу от 11.01.2011 г №№ 1, 1119

Наименование
Заявителя <*> _____________________________________________________________
                 (наименование юридического лица, ФИО индивидуального
                       предпринимателя и его паспортные данные)
Наименование        предприятия,        отдельной          производственной
территории <*>: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический
адрес <*>: ________________________________________________________________
Почтовый
адрес <*>: ________________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Государственный   регистрационный   номер   записи  регистрации  Заявителя,
подтверждающий  факт внесения сведений о Заявителе в единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) <*>
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) <*> _______________________
Ф.И.О. руководителя организации ___________________________________________
    Направляем  в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения
на   выбросы   вредных   (загрязняющих)   веществ   в   атмосферный  воздух
стационарными источниками:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
                     (опись представляемых материалов)
Сведения    о    местонахождении    отдельной(-ых)    производственной(-ых)
площадки(-ок):  (перечень  отдельных  производственных площадок, по которым
испрашивается   Разрешение  на  выброс  вредных  (загрязняющих)  веществ  в
атмосферный воздух).
_________________________ ______________________ __________________________
(должность руководителя)  (подпись руководителя)   (расшифровка подписи)
                     М.П. ________________
--------------------------------
<*> отмечены поля, обязательные для заполнения и т.д.