Приложение к Постановлению от 25.03.2011 г № 31-П Порядок

Лист собеседования

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________
Ф.И.О. специалиста центра (отделения) социальной помощи семье и детям
___________________________________________________________________________
Дата обращения за государственной социальной помощью на основе  социального
контракта _________________________________________________________________

Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных с ним по одному адресу ---:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность - для работающих, место учебы - для учащихся в настоящее время	Образование - для лиц старше 15 лет
		Заявитель








Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

--------------------------------
<*> В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.
Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: ____ кв. метров; форма собственности: _____________;
число комнат: __________.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный (нужное подчеркнуть)
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. (нужное подчеркнуть)
Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое - инвалид):
Заявитель _________________________________________________________________
Супруг (супруга) __________________________________________________________
Дети ______________________________________________________________________
Другие родственники _______________________________________________________
Финансовое положение (если есть  ЛПХ   или  крестьянское  подворье - земля,
скот) - со слов ___________________________________________________________
Отношения с членами семьи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сложности в семье _________________________________________________________
Возможности (потенциал)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Желания семьи (одиноко проживающего гражданина)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Другое
___________________________________________________________________________
Направления предполагаемой деятельности  по  выходу  из  трудной  жизненной
ситуации (мнение заявителя) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина)
(заполняется специалистом центра  (отделения)  социальной  помощи  семье  и
детям)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Общая сумма дохода семьи за 1 месяц	Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения	Превышение прожиточного минимума над доходом	Возможность заключения социального контракта (да или нет)

Управление социальной защиты населения __________________________________

Сведения с моих слов указаны верно _______________/_______________________/
                                  (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
__________________
      (дата)