Приложение к Постановлению от 25.03.2011 г № 31-П Порядок

                                    Начальнику Управления социальной защиты
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                    от
                                    гр. ___________________________________
                                    Адрес регистрации _____________________
                                    Паспортные данные
                                    _______________________________________
                                    (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)
                                    _______________________________ телефон

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
               об оказании государственной социальной помощи
                      на основе социального контракта
    1.  Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на
основе социального контракта в виде (нужное подчеркнуть):
    денежной выплаты (ежемесячного пособия, единовременной выплаты);
                     ______________________________________________________
                                     (нужное подчеркнуть)
социальной услуги: _______________________________________________________.
    Все  неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста
согласны на заключение социального контракта:
1. ______________________________________________________________ (подпись)
2. ______________________________________________________________ (подпись)
3. _____________________________________________________________ (подпись).

2.Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения пособия. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
3.Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату пособия, в течение двух недель со дня их наступления.
4.Даю свое согласие на обработку, в том числе автоматизированную, своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в системе информационного обмена в целях получения государственной социальной помощи на основе социального контракта.
К заявлению прилагаю следующие документы (копии) и справки:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	Сведения о доходах всех членов семьи
2	Копия паспорта (или иного документа)
3

	Иные документы

    Дата _____________________ Подпись заявителя __________________________
___________________________________________________________________________
                           Расписка-уведомление
Регистрационный N заявителя _____________
Количество документов _____ ед. на ____ листах
Документы принял _________ __________________________ _____________ 200_ г.
                 (подпись)   (расшифровка подписи)       (дата)