Приложение к Положению от 05.04.2011 г № Б/Н Положение

                              Анкета-заявка
         участника республиканского (регионального) этапа конкурса
                  юных исследователей окружающей среды
           (разборчиво заполняется участником или руководителем)
1. Название работы, подаваемой на Конкурс:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Название номинации Конкурса: ___________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество автора (полностью), год и дата рождения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Фамилия, имя, отчество (полностью) руководителя работы (если имеется),
место работы и должность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество (полностью) консультанта работы (если имеется),
место работы и должность, звание, степень
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Место учебы (школа, класс), адрес (с индексом), телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Название образовательного учреждения, при котором выполнена работа,
адрес (с индексом), телефон, e-mail
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Название объединения учащихся
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес (с индексом), телефон, e-mail
___________________________________________________________________________
Дата заполнения "____" __________ 201__ г.