Приложение к Приказу от 06.04.2011 г №№ 72, 1206

Фамилия ________________________________________________________________
Имя, отчество __________________________________________________________
Адрес __________________________________________________________________
Дата приема ____________________________________________________________
Краткое содержание обращения ___________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Кто проводил прием _____________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
Принято письменное обращение. Направлено в _____________________________
________________________________________________________________________
Регистрационный N ______________________________________________________

Отметка о результатах приема (краткое содержание ответа, даны необходимые
разъяснения, другое)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Примечание _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________