Журнал <*> регистрации путевок на долечивание (реабилитацию) больных из числа работающих граждан, направляемых в специализированные санатории, ____________________ за 20__ г.
N п/п | Фамилия, имя, отчество больного | Возраст | Диагноз | Место работы, должность, профессия | Дата выдачи путевки | Номер путевки | Номер выданного листка нетрудоспособности | Подпись медицинского работника, выдавшего путевку | Подпись больного |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
--------------------------------
<*> Журнал нумеруется, прошнуровывается, скрепляется печатью медицинской организации и заверяется подписью руководителя медицинской организации.