ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НР
ФИО:
| ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы:
|
Должность и место работы:
Адрес учреждения:
Телефон:
| N медицинской карты (амбулаторного или
стационарного больного) __________
┌─┐ ┌─┐
Пол: └─┘ М └─┘ Ж
Возраст: _______ Вес (кг): ______
┌─┐
|
Дата получения информации:
| Беременность └─┘ Срок беременности __ недель
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
|
| | Нарушение функции печени └─┘ да └─┘ нет └─┘ не
известно
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
|
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
|
Лечение: └─┘амбулаторное └─┘стационарное └─┘самолечение
┌─┐
Сообщение: └─┘ первичное
┌─┐
└─┘ повторное (дата первичного ________)
| Нарушение функции почек └─┘ да └─┘ нет └─┘ не
известно
Аллергия (указать на что):
|
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ (ЛП) N 1, предположительно вызвавший НР
|
Международное непатентованное
название (МНН)
| | Торговое
название
| |
Производитель
| | Страна
| | Номер серии
| |
Показание к назначению
| Путь
введения
| Разовая/Суточная
доза
| Дата начала
терапии
| Дата окончания
терапии
| Доза, вызвавшая НР
|
| | | | / /
| / /
| |
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ (ЛП) N 2, предположительно вызвавший НР
|
Международное непатентованное
название (МНН)
| | Торговое
название
| |
Производитель
| | Страна
| | Номер серии
| |
Показание к назначению
| Путь
введения
| Разовая/Сточная
доза
| Дата начала
терапии
| Дата окончания
терапии
| Доза, вызвавшая НР
|
| | | | / /
| / /
| |
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ (ЛП) N 3, предположительно вызвавший НР
|
Международное непатентованное
название (МНН)
| | Торговое
название
| |
Производитель
| | Страна
| | Номер серии
| |
Показание к назначению
| Путь
введения
| Разовая/Суточная
доза
| Дата начала
терапии
| Дата окончания
терапии
| Доза, вызвавшая НР
|
| | | | / /
| / /
| |
В случае выявления серьезных НР:
|
Поставщик ЛП,
подозреваемого в развитии
серьезной НПР
| |
Товарно-
сопроводительные
документы
| Товарная
накладная
N ___
от ________
| Документы,
подтверждающие
качество товара,
и т.д.
| | | |
| | | | | |
| | | | | | |
Остаток ЛП в
медицинском
учреждении
на момент выявления
серьезной НПР (уп.)
| | | | | |
| |
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС,
принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал
|
МНН
| ТН
| Путь
введения
| Дата начала
терапии
| Дата окончания
терапии
| Показание
|
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
Описание НР:
| Дата начала НР:
__/__/____
|
Дата разрешения:
__/__/____
|
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
|
Сопровождалось ли отмена ЛП исчезновением НР? └─┘ да └─┘ нет └─┘ ЛС не отменялось └─┘ неприменимо
|
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
|
Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛП? └─┘ да └─┘ нет └─┘ ЛС повторно └─┘
не назначалось
неприменимо
|
Предпринятые меры: ┌─┐
┌─┐ └─┘ Отмена сопутствующего лечения
└─┘ Без лечения ┌─┐
┌─┐ └─┘ Лекарственная терапия
└─┘ Отмена подозреваемого ЛП ┌─┐
└─┘ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое
┌─┐ вмешательство)
└─┘ Снижение дозы подозреваемого ЛП ┌─┐
└─┘ Другое, указать _________________
|
Лекарственная терапия НР (если понадобилась)
|
Исход:
┌─┐ ┌─┐
└─┘ выздоровление без последствий └─┘ смерть
┌─┐ ┌─┐
|
└─┘ улучшение состояния └─┘ неизвестно
┌─┐ ┌─┐
|
└─┘ состояние без изменений └─┘ неприменимо
┌─┐
|
└─┘ выздоровление с последствиями (указать) _______
|
Критерий серьезности (отметьте, если это подходит):
┌─┐ ┌─┐
└─┘ смерть └─┘ врожденные аномалии
┌─┐ ┌─┐
|
└─┘ угроза жизни └─┘ инвалидность/нетрудоспособность
┌─┐ ┌─┐
|
└─┘ госпитализация или ее продление └─┘ неприменимо
┌─┐
|
└─┘ клинически значимое событие (указать) __________
|
Значимая дополнительная информация
Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение
концентрации ЛП в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР (пожалуйста, приведите даты).
Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.
Для врожденных аномалий указать все другие ЛП, принимаемые во время беременности, а также дату
последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.
|
Заключение клинического фармаколога медицинского учреждения
|