Приложение к Постановлению от 16.06.2011 г № 545

                                    АКТ
                          обследования помещения
N ___________________ _____________________________________________________
                                  (дата)
___________________________________________________________________________
    (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного
                  пункта и улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная                  комиссия,                 назначенная
___________________________________________________________________________
      (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной
власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа
      местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                        (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного  собственника   помещения   или   уполномоченного  им  лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
 (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование
  организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
__________________________________________________________________________.
      (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода
                              в эксплуатацию)
    Краткое  описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Сведения   о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические
                            значения получены)
    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения  экспертов   проектно-изыскательских   и   специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
___________________          ______________________________________________
     (подпись)                                 (ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии
___________________          ______________________________________________
     (подпись)                                 (ф.и.о.)
___________________          ______________________________________________
     (подпись)                                 (ф.и.о.)
___________________          ______________________________________________
     (подпись)                                 (ф.и.о.)
___________________          ______________________________________________
     (подпись)                                 (ф.и.о.)