Приложение к Постановлению от 22.06.2011 г № 180

                                           Главе муниципального образования
                                          Лениногорский муниципальный район
                                                    Мэру города Лениногорск
                                                      _____________________
                                                 _________________________,
                                                  (Ф.И.О. физического лица)
                                                  _________________________
                      (юридический или фактический адрес юридического лица,
                   адрес проживания или адрес регистрации физического лица)
                                               т. _________________________
                                 Заявление
    Прошу предоставить муниципальную услугу в отношении земельного участка,
местоположение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предоставить в аренду земельный участок площадью _________
Цель использования: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я, _______________________________________________________, предупрежден(а)
о возможном отказе в предоставлении муниципальной услуги, согласен
на обработку персональных данных (заполнять в случае необходимости).
    Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
"__" __________ 20__ г.
(дата подачи заявления)
_________________________/________________________________________________/
 (подпись заявителя)                     (полностью Ф.И.О.)
м.п.