Приложение к Постановлению от 29.06.2011 г № 2609 Административный регламент

Бланк организации
                                                       Директору МУП "ГУАД"
                                                       ____________________
                                 Заявление
      о расчете платы за возмещение вреда, причиняемого транспортными
       средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов по
        автомобильным дорогам общего пользования местного значения
    Заявитель _____________________________________________________________
     (организационно-правовая форма и наименование юридического лица в
  соответствии с учредительными документами или Ф.И.О. физического лица)
    Местонахождение заявителя _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
                        (индекс, юридический адрес)
    Почтовый адрес ________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    ИНН __________________________________________________________________.
    Телефон (с указанием кода города) ________________ Факс ______________.
    Маршрут перевозки _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
    Срок перевозки _______________________________________________________.
    Место назначения _____________________________________________________.
    Количество  осей  и  колес на них, взаимного расположения колес и осей,
распределения  нагрузки  по осям  и на отдельные колеса с учетом возможного
неравномерного   распределения   нагрузки   по   длине   оси   общей  массы
автотранспортного средства с грузом _______________________________________
Руководитель юридического лица
(физическое лицо) _________________________________________________________
                  (подпись, Ф.И.О.)