Приложение к Постановлению от 30.06.2011 г № 1042 Заявление

Заявление о предоставлении муниципального имущества в аренду

Заявитель _________________________________________________________________
            (наименование организации - юридического лица; фамилия, имя,
                            отчество - физического лица)
в лице руководителя ______________________________________________________,
                    (должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _________________________________________________
        (устав, положение, свидетельство, доверенность при наличии)
Юридический адрес заявителя:
индекс ______ город __________ улица ________ дом ___________ корпус ______
квартира __________ телефон/факс ______________ e-mail: _______________
Почтовый адрес заявителя:
индекс ______ город __________ улица ________ дом ___________ корпус ______
квартира __________ а/я ______________
Паспортные  данные  (для  физического лица,  в  том  числе  имеющего статус
индивидуального  предпринимателя): серия _________ N __________ когда выдан
"__" ________ 20__ г.
кем выдан _________________________________________________________________
ОГРН ______________ ИНН ________________ КПП ______________________________
Банковские реквизиты:
р/с ___________________________________ к/с _______________________________
банк ____________________________________ БИК _____________________________
Прошу сдать в аренду нежилое помещение общей площадью ______________ кв. м,
                         расположенное по адресу:
индекс _________ город ______________ улица _____________________ дом _____
тип здания ________________________________________________________________
(административное, производственное, складское, торговое (общепит, бытовое
              обслуживание), нежилое помещение в жилом доме)
Характеристика помещения:
в  подвале _________ в цоколе _________ на ____ этаже ____ этажного здания,
           (да, нет)          (да, нет)
отдельный вход _________
               (да, нет)
Благоустройство (по данным технического паспорта на помещение):
канализация ________ центральное отопление ________ водоснабжение ________
            (да, нет)                       (да, нет)             (да, нет)
электроснабжение ________
                 (да, нет)
Для использования под ________________________________ на срок ____________
     (магазин, кафе, склад, офис, производственный цех,
             медицинский кабинет, учебный класс и т.д.)
                                          Заявитель
                                          ___________/____________________
                                              (подпись с расшифровкой)
                                          "__" ________ 20__ г.
                                                        М.П.