Приложение к Приказу от 12.07.2011 г №№ 359, 1276 Порядок

                                              Министерство труда, занятости
                                   и социальной защиты Республики Татарстан
                                   (территориальный орган социальной защиты
                                   ________________________________ района)
                                   от _____________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                   ________________________________________
                                                 зарегистрирован по адресу:
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   паспортные данные: серия _______, N ____
                                   кем выдан ______________________________
                                   ________________________________________
                                   дата выдачи ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне единовременную материальную помощь как потерпевшему из числа спасшихся при крушении теплохода "Булгария" и единовременную материальную помощь за утрату имущества, предусмотренные распоряжением Кабинета Министров республики от 12.07.2011 N 1164-р.

    Прошу перечислить денежные средства на счет ___________________________
___________________________________________________________________________
    "__" ________ 2011 года        ________________________
                                          (подпись)