Приложение к Приказу от 26.08.2011 г № 486 Порядок

                                 Министерство труда, занятости и социальной
                                 защиты Республики Татарстан
                                 (территориальный орган социальной защиты
                                 __________________________________ района)
                                 от _______________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                 __________________________________________
                                 зарегистрирован по адресу:
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 паспортные данные: серия _________, N ____
                                 кем выдан ________________________________
                                 __________________________________________
                                 дата выдачи
                                 __________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   произвести  доплату  единовременной  материальной  помощи   как
потерпевшему  из  числа  спасшихся  при  крушении  теплохода  "Булгария"  и
получившему    вред    здоровью    степени   ___________________   тяжести,
предусмотренную  распоряжением  Кабинета Министров Республики от 12.07.2011
N 1164-р.
    Прошу    перечислить   денежные   средства   в   кредитное   учреждение
___________________________________________________________________________
на счет ___________________________________________________________________

Для назначения единовременной материальной помощи с учетом степени тяжести вреда, причиненного здоровью, предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.	копия заключения судебно-медицинской экспертизы с указанием степени тяжести вреда, причиненного здоровью
2.	копия документа с реквизитами лицевого счета, открытого в кредитном учреждении

"__" ________ 2011 года                             _______________________
                                                           (подпись)