Приложение к Приказу от 26.08.2011 г № 486 Порядок

                                 Министерство труда, занятости и социальной
                                 защиты Республики Татарстан
                                 (территориальный орган социальной защиты
                                 __________________________________ района)
                                 от _______________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                 __________________________________________
                                 зарегистрирован по адресу:
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 паспортные данные: серия _________, N ____
                                 кем выдан ________________________________
                                 __________________________________________
                                 дата выдачи
                                 __________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   выплатить   мне   единовременную   материальную   помощь    как
потерпевшему  из  числа  спасшихся  при  крушении  теплохода  "Булгария"  и
единовременную  материальную  помощь  за  утрату имущества, предусмотренные
распоряжением Кабинета Министров Республики от 12.07.2011 N 1164-р.
    Прошу перечислить денежные средства на счет ___________________________
___________________________________________________________________________
"__" ________ 2011 года                            ________________________
                                                          (подпись)