Приложение к Приказу от 08.09.2011 г № 4344/11 Положение

                                  Заявка
                   на участие в зональном этапе конкурса
                       "Классный руководитель года"
                от __________________ муниципального района
1. Сведения о конкурсанте:
1.1. Ф.И.О. конкурсанта (полностью) _______________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Дата рождения ________________________________________________________
1.3. Место работы, должность ______________________________________________
___________________________________________________________________________
1.4. Адрес места работы, телефон __________________________________________
___________________________________________________________________________
1.5. Домашний адрес, телефон ______________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Решение  муниципального   Оргкомитета  о  выдвижении  данного  участника
на Конкурс,  заверенное  подписью   председателя  Оргкомитета   и   печатью
муниципального органа образования.
3. Согласование вопросов с Оргкомитетом (в случае необходимости).
3.1. Указать оборудование, необходимое конкурсанту для участия  в зональном
этапе Конкурса (с указанием назначения и количества единиц).
3.2. Указать возраст обучающихся и воспитанников для  проведения  открытого
мероприятия в рамках презентации педагогического опыта.
                  Анкета-представление участника Конкурса
1. Сведения о конкурсанте:
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Место работы, должность ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места работы, телефон _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения об образовании:
полное название образовательного учреждения,
дата поступления,
факультет,
специальность,
дополнительное образование, стажировки
Стаж работы в системе образования, в данной должности
Квалификационная категория ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Государственные и отраслевые награды ______________________________________
___________________________________________________________________________
Формы повышения Вашей квалификации за последние 5 лет _____________________
___________________________________________________________________________
2. Какие еще данные считаете нужным сообщить о себе дополнительно _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________