Приложение к Приказу от 03.10.2011 г № 1301
___________________________________ Медицинская документация
(наименование лечебного учреждения) Учетная форма N 025-10/уТ-11
Утверждена
Приказом
Минздрава РТ
ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
Код пациента ___________ Документ: ______ Серия, N ________ Серия, N полиса
_____________________ ФИО _________________________________________________
Пол ____ Дата рождения _______________________
Адрес __________________________________________________ Участок __________
Место работы "___________" _______________________________________________"
(учебы, ДДУ) (код района) (код или наименование предприятия,
учебного заведения, ДДУ)
"____________________"
(Код ОКВЭД, учебы/ДДУ)
СНИЛС _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Льгота федеральная: _____________________
(коды льгот)
Социальное положение __________ Категории __________ Группы риска: прививки
_________, флюорография ______________ Декретированная группа _____________
Цель первичного обращения __________ Вид обращения ___________ Направление:
дата ______________ номер ______________ код ЛПУ __________________
Посещения Медицинские услуги
| Дата |
Код
врача |
Цель
посещения |
Вид посещения:
(по поводу заболевания 1, профилактическое - 2) |
Посещение
первичное 1,
повт.
- 2 |
Вид
оплаты |
|
Дата |
Код
врача |
Код
услуги |
Кратность |
Вид
оплат |
|
|
|
на приеме |
на дому |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
в
АПУ |
на
выезде |
по
вызову |
активно |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации
| N
стр. |
Код
врача |
Диагноз |
Шифр
МКБ-10 |
Характер
заболев. |
Выявл.
активно
- 1, по
ДД - 2 |
"Д"наблюдение |
"Д" группа
Д2 Д5 |
Травмы |
Внеш.
причина |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
| 1. |
|
Основной |
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
Осложнение
осн. |
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
Сопутствующие |
|
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист нетрудоспособности _______________________ ___________________________
(справка) (дата первого открытия) (в т.ч. в данном ЛПУ)
__________________ Заболевание ______________________
(дата закрытия) (шифр МКБ-10)
Другая причина ВН _______ Лицо, осуществляющее уход за больным: пол ______,
возраст ___________.
Данные о смерти: оформлен документ _______________________ (Свидетельство о
смерти - 1, Направление: на суд-мед экспертизу - 2, на
патологоанатомическое вскрытие - 3)
Дата оформления документа: _____________ N __________Дата смерти __________
Код врача __________________
Снятие с учета: Дата смерти _________________ Источник ____________________
(свидетельство о смерти - 1, выписка из стационара - 2, органы ЗАГС - 3)
Вид ВМП: _________________ (хирургическая - 1, терапевтическая - 2,
диагностическая - 3) Госпитализация: диагноз АПУ (шифр МКБ-10) ____________
вид _____ /круглосуточный - 1, дневной в больнице - 2, дневной в АПУ - 3,
на дому - 4, на ВМП в РТ - 5, на ВМП в РФ - 6/
Для ВОП: профиль больного ___________ Направлен на консультацию ___________
исследование __________ лечение __________________
Исход обращения _________________ Случай закончен: выздоровление - 11,
улучшение - 12, без перемен - 13, ухудшение - 14, смерть на дому - 15,
смерть в др. месте - 10, госпитализация - 16, здоров - 17, перевод в др.
АПУ-18, прочие - 19. Случай не закончен: продолжение лечения - 20,
нарушение режима - 21, отказ от лечения - 22, прочие - 23. Код и
наименование ЛПУ, куда переведен __________________________________________
Группа здоровья _________________ Дата окончания СПО ______________________
Код и подпись врача _____________________________