Приложение к Решению от 14.10.2011 г № 5 Форма
Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав участковой избирательной комиссии
В территориальную избирательную комиссию
Лениногорского района Республики Татарстан
от гражданина Российской Федерации ______,
_________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного ____________________________
(наименование субъекта права
внесения предложения)
для назначения в состав участковой
избирательной комиссии избирательного
участка N ____
заявление.
Даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной
комиссии избирательного участка N ___ с правом решающего голоса. С
положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", регулирующими
деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1
статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ________ _______ _______, место рождения ___________________,
(число) (месяц) (год)
имею гражданство Российской Федерации, вид документа ______________________
___________________________________________________________________________
(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт
гражданина)
место работы _____________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий,
___________________________________________________________________________
является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются
сведения о наличии опыта работы
__________________________________________________________________________,
в избирательных комиссиях)
образование _______________________________________________________________
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее;
__________________________________________________________________________,
обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании и
ученой степени в области права)
адрес места жительства ____________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта
Российской Федерации
__________________________________________________________________________,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон _______________________________.
(номер телефона с кодом города) _________________
(подпись)
_________________
(дата)