Приложение к Приказу от 31.10.2011 г №№ 1426, 20263

                                Список <*>
              лиц, пострадавших в "Аварийной ситуации", и лиц,
                     контактных с ВИЧ, снятых с учета
                       за ________ квартал 20__ года
                  _______________________________________
                    (указать муниципальное образование)
--------------------------------

<*> Представляется к 5 числу месяца, следующего за отчетным кварталом (нарочным).

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Адрес	Вид учета: "АС": медицинская, бытовая, ИСО Контактные: - половые; - в/венные (указать, с кем контакт, N ВП)	Дата взятия на учет	Срок диспансерного наблюдения до:	Дата и результат обследования на ВИЧ перед снятием с учета	Причина снятия с учета
1	2	3	4	6	7	8	9	10

    Ответственные врачи:
Инфекционист: _______________________________ (Ф.И.О.) подпись ____________
телефон: __________________________________________________________________
Эпидемиолог: ________________________________ (Ф.И.О.) подпись ____________
телефон: __________________________________________________________________
Дата заполнения: "__" ________ 20__ г.