Приложение к Приказу от 31.10.2011 г №№ 1426, 20263
| N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Адрес проживания | Источник "АС" (Ф.И.О.). Дата и результат обследования на ВИЧ | Вид "АС" (медицинская, бытовая, ИСО) | Дата взятия на учет | Срок диспансерного наблюдения (указать дату) | Дата и результаты обследований при диспансеризации | Дата и причина снятия с учета |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |