Приложение к Приказу от 31.10.2011 г №№ 1426, 20263

1. Данные пострадавшего в "АС":
1.1. Ф.И.О. __________________________ Дата рождения ______________________
1.2. Адрес:
- регистрации _____________________________________________________________
- проживания ______________________________________________________________
1.3. Контактный телефон ___________________________________________________
1.4. Место работы и должность _____________________________________________
1.5. Дата и время "АС": ___________________________________________________
1.6. Дата обращения: ______________________________________________________
1.7. Краткое описание "АС" ________________________________________________
1.8. Предпринятые меры: ___________________________________________________
1.9. Дата обследования на ВИЧ при взятии на учет: _________________________
1.10. Схема назначенного лечения: _________________________________________
2. Данные источника "АС":
2.1. Ф.И.О. _______________________________________________________________
2.2. Дата рождения ________________________________________________________
2.3. Адрес:
- регистрации _____________________________________________________________
- проживания ______________________________________________________________
2.4. Место работы и должность: ____________________________________________
2.5. Группа риска (подчеркнуть):
ВИЧ-инфицированный (ВП - ________), наркоман, КСР, ХВГВ, ХВГС.
2.6. Экспресс-тест (дата и результат): ____________________________________
2.7. Если не обследован - указать причину: ________________________________
    Ответственные врачи:
Инфекционист: _______________________________ (Ф.И.О.) подпись ____________
телефон: __________________________________________________________________
Эпидемиолог: ________________________________ (Ф.И.О.) подпись ____________
телефон: __________________________________________________________________
Дата заполнения: "__" ________ 20__ г.