Приложение к Приказу от 31.10.2011 г №№ 1426, 20263

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Адрес:
- регистрации _____________________________________________________________
- проживания ______________________________________________________________
4. Место работы ___________________________________________________________
5. Дата взятия на учет ____________________________________________________
6. Дата снятия с учета ____________________________________________________
7. Причина снятия с учета (окончание  срока  наблюдения,  убытие  в  другой
регион, смерть, письменный отказ  от  наблюдения,  выявление  ВИЧ-инфекции)
___________________________________________________________________________
8. Результаты лабораторного наблюдения:

Сроки обследования	Даты и результаты лабораторного обследования
	при взятии на учет	через 3 месяца после "АС"	через 6 месяцев после "АС"	через 12 месяцев после "АС"
По графику
Фактически

    Ответственные врачи:
Инфекционист: _______________________________ (Ф.И.О.) подпись ____________
телефон: __________________________________________________________________
Эпидемиолог: ________________________________ (Ф.И.О.) подпись ____________
телефон: __________________________________________________________________
Дата заполнения: "__" ________ 20__ г.