Приложение к Постановлению от 10.11.2011 г № 428 Административный регламент

Согласие на автоматизированную обработку персональных данных заявление

Я, _______________________________________________________________________,
                                 (Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________,
                       адрес прописки (регистрации)
__________________________________________________________________________,
 (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан и дата
                                  выдачи)
с  целью формирования  базы  данных  детей,  посещающих и стоящих в очереди
для  зачисления  в  дошкольные  образовательные  учреждения Новошешминского
муниципального района, даю согласие на обработку персональных данных:
__________________________________________________________________________,
  [Ф.И.О., данные паспорта одного из родителей (законного представителя)]
__________________________________________________________________________,
     (Ф.И.О., дата рождения, данные свидетельства о рождении ребенка)
__________________________________________________________________________,
       (адрес фактического проживания, сведения о здоровье ребенка)
__________________________________________________________________________,
    (наличие прав на льготное зачисление в образовательное учреждение)
в  документарной  и  электронной  формах  с   возможностью    осуществления
сбора,   систематизации,   накопления,   хранения,  уточнения  (обновления,
изменения),   использования,   распространения   (в  том  числе  передачи),
обезличивания,     блокирования,     уничтожения     персональных    данных
автоматизированным и неавтоматизированным способом.
Настоящее согласие действительно в течение _______________________________.
Настоящее согласие может быть отозвано мной  в письменной  форме.  В случае
отзыва настоящего согласия до истечения срока его действия я предупрежден о
возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных.
Дата _____________
Личная подпись заявителя _______________/__________________ Личная подпись