Приложение к Приказу от 11.11.2011 г № 1465 Тариф

Наименование отчитывающейся медицинской организации _______________________________

Наименование министерства, ведомства РТ	Число лиц		Распределение прошедших ДГС по группам состояния здоровья						Из числа прошедших ДГС (графа 3) нуждалось в санаторнокурортном лечении	Направлено граждан
	подлежащих диспансеризации государственных гражданских служащих (ДГС)	прошедших ДГС	I группа практически здоровые	II группа риска развития заболевания	III группа нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторнополиклинических условиях		IV группа нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационаре, всего	V группа нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), всего		на госпитализацию в стационар	в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения для решения вопроса об оказании ВМП
					всего	в т.ч. выявленные при ДГС
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

"__" __________ _____ г.    Руководитель ___________ ______________________
                                          (подпись)  (расшифровка подписи)
(фамилия, номер телефона исполнителя)