Приложение к Приказу от 11.11.2011 г № 1465 Тариф
Форма
реестра счета на оплату проведенной диспансеризации
государственных гражданских служащих Республики Татарстан
на ________________ 20__ года
коды
Медицинская организация - Форма РД-ГС по ОКУД ______
отправитель ______________________________________ по ОКПО ______
(наименование медицинской организации) по ОГРН ______
Вид деятельности ______________________________________ по ОКВЭД _____
Организационно-правовая форма/ по ОКОПФ/ОКФС ____
форма собственности ___________________________________ по ОКПО ______
Организация-получатель ________________________________ по ОГРН ______
(наименование организации) по ОКУД ______
Периодичность: ежемесячно, 5-го числа _________________ по ОКЕИ ______
Единица измерения (руб.) ______________________________
Договор между организацией-получателем
и медицинской организацией _______________________________________
(дата заключения договора и N договора)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Пол
м/ж |
Дата
рождения
(число,
месяц,
год) |
Адрес по
месту
регистрации |
Серия и N
полиса
ОМС и
наименование СМО,
выдавшей
полис |
Код
места
работы |
Диагноз по
МКБ-10
(основной) |
Норматив
затрат на
проведение
диспансеризации
государственных
гражданских
служащих
всего, руб. |
Дата
завершения
диспансеризации
государственных
гражданских
служащих |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации _______________ _____________________
(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _______________ _____________________
(расшифровка подписи)
М.П.