Приложение к Приказу от 23.11.2011 г № 1539 Положение

Наименование учреждения ___________________________________________________
Специальность _____________________________________________________________

                           КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Год рождения ______________________ 3. Пол _____________________________
4. Сведения об образовании ________________________________________________
                    (учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
5. Сведения о послевузовском и дополнительном  профессиональном образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

    6.  Работа  по  окончании  вуза-училища  (по  записям трудовой книжки и
справкам о совместительстве)
с _________ по ___________ ________________________________________________
               (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с _________ по ___________ ________________________________________________
               (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с _________ по ____________ _______________________________________________
               (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с _________ по ____________ _______________________________________________
               (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с _________ по ____________ _______________________________________________
               (должность, наименование учреждения, местонахождение)
                     Подпись работника кадровой службы
                     и печать О.К.
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _________________________ лет.
8. Специальность __________________________________________________________
                          (по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности _________________ лет.
10. Другие специальности __________________ Стаж работы ______________ лет.
11. Квалификационная категория по специальности
___________________________________________________________________________
                    (указать имеющуюся, год присвоения)
12. Квалификационные категории по другим специальностям
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Ученая степень ________________________________________________________
                        (год присвоения, N диплома)
14. Ученое звание _________________________________________________________
                        (год присвоения, N диплома)
15. Научные труды (печатные) ______________________________________________
                  (количество статей, монографий и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)
17. Знание иностранного языка _____________________________________________
18. Почетные звания _______________________________________________________
19. Служебный адрес, телефон ______________________________________________
20. Домашний адрес, телефон _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

21.E-mail:
22.Характеристика на специалиста:
Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные качества (ответственность, требовательность, объемы и уровень умений, практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям, знание и использование деонтологических принципов, повышение профессиональной компетенции, использование на практике современных достижений медицины и т.д.
Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные специалистом, и т.п.

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации ______________ ___________________________________
              (подпись)     (фамилия, имя, отчество)
МЕСТО ПЕЧАТИ

23.Заключение и оценка специалиста экспертной группы по отчету о профессиональной деятельности специалиста, проходящего квалификационный экзамен (врача/медсестры):

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________ _________________________________
(подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество)
24. Результат тестирования:
24а. Наименование тестовой программы ______________________________________
24б. Результат по тестовым заданиям _______% ___
25. Результат собеседования по специальности ______________________________
25. Рекомендации экспертной группы:
а) соответствует _______________________________ квалификационной категории
                         (указать какой)
б) не соответствует квалификационной категории ____________________________
26. Заключение аттестационной комиссии:
26.1. Присвоить ________________________________ квалификационную категорию
                         (указать какую)
по специальности __________________________________________________________
                              (указать какой)
26.2. Подтвердить ______________________________ квалификационную категорию
                              (указать какую)
по специальности __________________________________________________________
                              (указать какой)
26.3. Снять ____________________________________ квалификационную категорию
                         (указать какую)
по специальности __________________________________________________________
                              (указать какой)
26.4. Отказать в присвоении  (подтверждении)   квалификационной   категории
_______________________ по специальности __________________________________
    (указать какой)                              (указать какой)
27. Специалисту ______________________________ выдано удостоверение N _____
                   (фамилия, имя, отчество)
о присвоении ___________________________________ квалификационной категории
                       (указать какой)
по специальности __________________________________________________________
                              (указать какой)
                           "__" ________ 20__ г.
      (дата выдачи документа о присвоении квалификационной категории)
Ответственный секретарь