| 1 |
Наименование медицинского учреждения,
направляющего материал в вирусологическую
лабораторию |
|
| 2 |
Ф.И.О. обследуемого (полностью) |
|
| 3 |
Дата рождения |
|
| 4 |
Возраст |
|
| 5 |
Место жительства обследуемого |
|
| 6 |
Место регистрации обследуемого |
|
| 7 |
Место учебы, работы, наименование ДДУ |
|
| 8 |
Дата последнего посещения |
|
| 9 |
Дата заболевания |
|
| 10 |
Дата обращения |
|
| 11 |
Дата и место госпитализации |
|
| 12 |
Предварительный диагноз |
|
| 13 |
Клиническое течение, степень тяжести |
|
| 14 |
Беременность (срок) |
|
| 15 |
Эпидемиологический анамнез |
|
| 16 |
Сведения о прививках против гриппа |
|
| 17 |
Вид материала |
|
| 18 |
Дата и время взятия материала |
|
| 19 |
Дата и время доставки материала |
|
| 20 |
Фамилия врача, назначившего исследование |
|
| 21 |
Фамилия медсестры, отобравшей материал |
|
| 22 |
Контактный телефон |
|