Приложение к Указу от 27.12.2011 г № УП-873

                                                       Республика Татарстан
                                                   ________________________
                                                         (район, город)

                              Заявочный лист
        на поощрение Благодарностью Президента Республики Татарстан
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (заполняется по паспорту на татарском <*> и русском языках)
2. Должность и место работы, службы _______________________________________
___________________________________________________________________________
(указать точное наименование должности, места работы, службы и структурного
                              подразделения)
3. Пол ______________________ 4. Дата и место рождения ____________________
___________________________________________________________________________
5. Национальность <**> _________ 6. Образование ___________________________
                                                   (указать наименование
                                                     учебного заведения,
___________________________________________________________________________
                       год окончания, специальность)
___________________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание, специальное звание ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а), дата награждения _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Другие виды поощрений, награждений _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Домашний адрес, контактный телефон ____________________________________
___________________________________________________________________________
11. Работа в прошлом:
___________________________________________________________________________
Месяц и год поступления и ухода    Должность, место работы, местонахождение
                                            органа, организации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Общий стаж работы ______________ Стаж работы в отрасли ________________
    Стаж работы в данном коллективе _______________________
13. Характеристика на представляемого к поощрению Благодарностью Президента
Республики Татарстан с указанием конкретных заслуг
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Кандидатура и характеристика на
___________________________________________________________________________
             (указывается Ф.И.О. представляемого к поощрению)
рассмотрена и  утверждена   общим   собранием   (конференцией)   работников
коллектива (выборным органом общественного объединения) ___________________
                                                           (наименование
___________________________________________________________________________
     органа, организации, общественного объединения, дата обсуждения, N
                                протокола)
В обсуждении кандидатуры приняло участие ______ человек.
Голосовали: "за" _____ "против" ______ "воздержались" ______
М.П. Руководитель органа, организации,
     индивидуальный предприниматель   _____________________________________
                                           подпись            Ф.И.О.
Представитель выборного органа
профсоюзной организации (если
профсоюзная организация создана) __________________________________________
                                          подпись             Ф.И.О.
Заключение ________________________________________________________________
                          (указывается наименование органа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              _______________________________________
                подпись руководителя      Ф.И.О
М.П.            "__" ________ 20__ года
Заключение ________________________________________________________________
                          (указывается наименование органа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              _______________________________________
                подпись руководителя      Ф.И.О
М.П.            "__" ________ 20__ года
--------------------------------
Примечания:
<*> При наличии вкладыша к паспорту гражданина Российской Федерации со сведениями о личности гражданина на татарском языке.
<**> Заполняется по желанию представляемого к награждению.