Приложение к Решению от 10.01.2012 г № 3 Порядок
Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав участковой избирательной комиссии
В территориальную избирательную комиссию
города Азнакаево Республики Татарстан
от гражданина Российской Федерации _______
_________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного ____________________________
(наименование субъекта права
внесения предложения)
для назначения в состав участковой
избирательной комиссии избирательного
участка N ____
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной
комиссии избирательного участка N ___ с правом решающего голоса. С
положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", регулирующими
деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные
пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ________ _______ _______,
(число) (месяц) (год)
место рождения ___________________,
имею гражданство Российской Федерации, вид документа ______________________
__________________________________________________________________________,
(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт
гражданина)
место работы _____________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий,
___________________________________________________________________________
является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются
сведения о наличии опыта работы
__________________________________________________________________________,
в избирательных комиссиях)
образование _______________________________________________________________
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее;
__________________________________________________________________________,
обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании и
ученой степени в области права)
адрес места жительства ____________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта
Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон _______________________________.
(номер телефона с кодом города)
_________________
(подпись)
_________________
(дата)