Приложение к Приказу от 12.01.2012 г № 104/12

                                     ______________________________________
                                     (наименование аттестационной комиссии)
                                     ______________________________________
                                     от ___________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                     ______________________________________
                                                  (должность, место работы)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу аттестовать меня в 20__ году на ________________ квалификационную
категорию по должности (должностям)
___________________________________________________________________________
    В настоящее время (имею ___________ квалификационную категорию, срок ее
действия до ________) либо (квалификационной категории не имею).
Основанием   для  аттестации  на  указанную  в  заявлении  квалификационную
категорию  считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям,
предъявляемым  к __________________________ квалификационной категории <1>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты профессионального тестирования ________________ баллов (прилагаю
справку ___________________________________________ от ___________ 20__ г.)
    Сообщаю о себе следующие сведения:
образование  (когда  и  какое  образовательное учреждение профессионального
образования     окончил,   полученная   специальность    и    квалификация)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
стаж педагогической работы (по специальности) ____________ лет,
в данной должности ___________ лет; в данном учреждении _______ лет.
Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о повышении квалификации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Аттестацию  на  заседании  аттестационной  комиссии  прошу  провести в моем
присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть)
    С  порядком  аттестации  педагогических  работников  государственных  и
муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(а).
"__" _________ 20__ г.               Подпись ______________________
Дом. телефон _____________           Служебный телефон ____________
Электронный адрес
Домашний адрес
--------------------------------
<1> Сведения о результатах работы могут являться приложением к заявлению.