Приложение к Постановлению от 20.01.2012 г № 4

                                      Руководителю Исполнительного комитета
                                      Кайбицкого муниципального района
                                      Республики Татарстан
                                      А.Н.Макарову
                                      от __________________________________
                                      (ФИО субъекта персональных данных)
                 Согласие на обработку персональных данных
    Я, ____________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
зарегистрирован ____ по адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
             (указывается адрес субъекта персональных данных)
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(наименование   и  номер  основного  документа,  удостоверяющего  личность,
___________________________________________________________________________
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
в целях ___________________________________________________________________
                         (указать цель обработки)
В  соответствии  с  п. 4  ст. 9  Федерального закона  от 27 июля  2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие оператору __________________
___________________________________________________________________________
  (наименование органа местного самоуправления или отдела исполнительного
                                 комитета)
находящемуся по адресу: ___________________________________________________
                                  (адрес)
На  автоматизированную,  а  также  без  использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных, а именно ______________________________
___________________________________________________________________________
    (перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
                       субъекта персональных данных)
То есть на совершение  действий,  предусмотренных  п. 3 ст. 3  Федерального
закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе с правами и обязанностями в области защиты персональных данных. Кроме того, я уведомлен(а), что Оператор имеет право предоставлять информацию по официальному запросу третьих лиц только в установленных законом случаях.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

__________________________________  _________         "__" ________ 20__ г.
(ФИО субъекта персональных данных)  (подпись)